Prise en charge

La maladie d’Alzheimer va progressivement priver le patient de ses capacités intellectuelles, de sa « personnalité » et de tout ce qui faisait son identité.

L’objectif de la prise en charge thérapeutique est d’offrir les meilleures conditions de vie possibles au patient comme à sa famille. Le soin du patient sera orienté vers une mobilisation des fonctions cognitives résiduelles, une compensation des fonctions défaillantes, tout en tenant compte du retentissement psycho-affectif des troubles.

Lutte contre les facteurs d’aggravation des troubles

C’est le rôle des médecins : le médecin traitant, le neurologue, le psychiatre. Il s’agit de rechercher les éléments qui peuvent aggraver le tableau démentiel, comme une affection somatique, les psychotropes, les sédatifs, les anticholinergiques, qui peuvent favoriser l’apparition d’épisodes confusionnels ou majorer les déficits cognitifs.

La correction d’éventuelles carences alimentaires, notamment vitaminiques, d’une hypothyroïdie, des déficits sensoriels, le traitement des facteurs de risque vasculaires sont à prendre en compte.

Le rôle du médecin tient aussi dans l’information et l’éducation à la famille, notamment ici pour l’aménagement du cadre de vie, prévention des chutes.

Les troubles psycho-comportementaux

description des troubles psycho-comportementaux

Ils peuvent être secondaires aux lésions cérébrales, ou traduire la réaction psycho-affective du sujet face à ses difficultés. Il est important de comprendre le mécanisme de ces troubles, car le recours systématique aux psychotropes n’est pas toujours la solution. Ce que peut faire l’entourageLes réactions traduisant l’auto-dépréciation doivent faire veiller au respect du réinvestissement nacissique du sujet, et éviter les mises en échec.

Les troubles du comportements de nature délirante, dus aux déficits cognitifs eux-même, sont parfois difficiles à accepter par l’entourage, étant source d’angoisse ou douloureux. Mais ils peuvent être accessibles à l’adaptation du comportement de l’entourage en favorisant le dialogue, l’explication, en essayant de ne pas de contredire le patient face à une idée délirante, en détournant son attention. PsychothérapieElle n’est possible qu’à un stade léger de la maladie, lorsque les fonctions cognitives ne sont pas trop perturbées, si le désir de coopérer est réel, et si l’entourage accompagne la démarche.

Les psychothérapies comportementales sont basées sur la présomption que les idés dépressives sont liées à des attitudes négatives du patient vis-à-vis de lui-même, de ce qu’il ressent et de son avenir. Leur objectif est d’apprendre à diminuer les généralisations et les réactions de catastrophes devant les échecs. Elles sont particulièrementr adaptées car elles sont de durée brève et le thérapeute peut jouer un rôle actif. Elles sont orientées vers les problèmes courants et les issues pratiques, elles soulignent le renforcement ou le réapprentissage des habiletés à résoudre les problèmes élémentaires et utilisent des techniques multimodales pour renforcer les processus d’apprentissage.

les psychothérapies d’inspiration analytique demandent une adaptation de la technique du fait des troubles de mémoire et de l’état de frustration dans lequel se trouve le sujet du fait de ses déficits. Leur objectif est le réaménagement des positions relationnelles, l’utilisation non persécutoire des symptômes, le changement de regard vis-à-vis des symptômes, le réinvestissement de la parole et de la pensée, la renarcissisation et le retour à des aménagements fonctionnels mentaux efficaces.

Maintien des fonctions cognitives et de communication

 Ce que peut faire l’entourageLe patient doit garder le maximum d’activités et de contacts sociaux. Le conjoint doit pour cela accompagner le patient dans ces gestes, mais sans faire à sa place. L’accompagnement ne fait pas office d’apprentissage et d’entraînement : il ne faut pas corriger systématiquement les erreurs du patient ou le stimuler sans cesse. Il faut pousser le patient à faire ce qu’il est capable de faire, sans le mener à une situation d’échec. Lors de réunions de famille, ou entre amis, le patient peut avoir tendance à s’isoler, à se replier sur lui-même, ne pouvant participer à la conversation. Il est recommandé qu’un membre de la famille soit l’interlocuteur privilégié et serve d’interprète auprès du patient. Thérapies neuropsychologiques

 Stratégies de facilitation ou de réorganisation

Elle ont pour but d’apprendre au patient à utiliser au mieux ses habiletés mnésiques résiduelles. Pour mieux récupérer une information, on lui apprend à utiliser des indices de rappel; pour faciliter l’acquisition de matériel nouveau, on l’entraîne à des stratgéies d’encodage : moyens mnémotechniques, imagerie mentale… Ces techniques donnent des résultats intéressants, mais il est difficile pour le patient de les transposer régulièrement dans la vie quotidienne.

 L’apprentissage de connaissances spécifiques

Il repose sur l’analyse des capacités préservées pour les utiliser afin de pallier les déficits.

 L’utilisation d’aide-mémoire externe

Il s’agit du pense-bête, du pilulier, d’indices de repérage (boîtes de différentes couleurs, par exemple). Il s’agit aussi de supprimer tout ce qui peut-être source de confusion : simplification du mobilier, utilisation d’une veilleuse nocturne. Amélioration de la communicationLes techniques habituelles reposent sur la qualité de la relation avec le thérapeute. Là aussi, le patient doit conserver une certaine conscience de ses troubles, vouloir coopérer, et ne pas présenter de troubles majeurs du comportement. L’intervention est double dans ce contexte : cognitive, par le travail réalisé, mais aussi psychothérapeutique, par la relation, le partage avec le thérapeute.

Les techniques de rééducation reposent sur l’analyse des perturbations, et des fonctions conservées, pour compenser les premières par les secondes. D’autres techniques travaillent les possibilités de communication non linguistiques.

Maintien de l’autonomie

 La conduite automobileIl est nécessaire d’analyser le risque en fonction des déficits du patient. Si le risque apparaît lié à la désorientation temporo-spatiale, la conduite peut être autorisée avec une personne accompagnante. Mais la présence de troubles de l’attention, de signes d’agnosie visuelle ou de troubles praxiques rend la conduite particulièrement dangereuse. Rapprochement de la familleLes patients vivant seuls peuvent poser le problème du maintien à domicile à court ou moyen terme. Le rapprochement avec les enfants dans un nouveau logement est parfois envisagé, il est préférable que la décision soit prise lorsque les capacités d’adaptation du patient sont encore suffisantes. Vie de tous les joursDans la maladie d’Alzheimer, la mémoire procédurale est longtemps conservée. Il semble utile ainsi de ritualiser le plus possible la vie quotidienne, de manière à ce que certaines tâches deviennent un peu des automatismes. La locomotionElle n’est que très tardivement perturbée, mais les chutes représentent une réelle menace pour le patient. Il est prudent d’aménager le logement pour diminuer au mieux les risques de chutes. Les troubles du sommeilIls sont un véritable fardeau pour l’entourage, qui ne peut résolument pas se reposer. Le maintien d’une activité physique quotidienne, en évitant les siestes peut favoriser la qualité et la quantité du sommeil nocturne. Les troubles sphinctériensIls représentent une lourde chage pour l’entourage. L’incontinence est d’abord urinaire et nocturne. Si elle survient dans d’autres circonstances, le médecin doit en être informé pour recherche une infection urinaire, ou une cause locale d’incontinence. Il faut veiller à conduire le patient régulièrement aux toilettes, notamment avant le coucher. Certains patients peuvent se passer de boire après 17h00, mais ce n’est pas la règle, et cette attitude impose la plus grande prudence vis-à-vis de l’état d’hydratation du sujet. L’hygiène corporelleCe moment est délicat, source de conflits et d’agressivité. Il est parfois mieux accepté si le patient est aidé par une infirmière à domicile.

La prise en charge de la famille

Le patient en institution

Les éléments de la prise en charge du patient en institution répondent à une simple logique d’humanisme, à des requis scientifiques ou médico-psychologiques, à la prise en compte des capacités physiques du patient. La dénomination du patientLe patient atteint de la maladie d’Alzheimer doit être vouvoyé, au même titre qu’un patient non dément. C’est une notion de respect fondamental. Chaque personne a un nom qui l’identifie, précédé de Monsieur ou de Madame. Ainsi, rien ne permet, en pratique, d’infantiliser le patient. Si le patient régresse en effet, le rôle des soignants n’est pas de refaire une éducation, mais d’aider et de guider le patient dans les actes de la vie quotidienne. L’aspect physique du patientL’apparence corporelle est essentielle pour le bien-être du patient, pour le regard des soignants et de la famille. Chaque jour, les patients seront habillés, coiffés, les patientes pourront aussi être maquillées, si telle était leur habitude. Le respect du patient

 Dans ses rythmes

Comme toute personne âgée, les patients ont un temps de réaction lent, qui impose parfois de prendre son temps pour des moments importants, privilégiés et quotidiens, comme les repas ou la toilette. Le patient ne doit pas être brusqué.

 Dans son espace personnel

Le patient se définit lui-même dans son espace personnel. Sa chambre, ses toilettes, son intimité devront faire l’objet d’un certain respect, comme par exemple, frapper avant d’entrer. Préserver l’autonomie du patientContenir l’évolution de la maladie passe par la stimulation du patient à travers la réalisation des actes de la vie quotidienne. Si l’on fait à sa place, le patient oublie vite comment faire, puis ne sait plus faire du tout, devenant encore moins autonome. Même si le patient hésite ou est maladroit, il doit réaliser alors une partie de l’acte lui-même, soutenu par des conseils orientés, calmes, clairs.

 La marche

On veillera ainsi au maintien de la marche par des promenades quotidiennes. Les chaussures seront ajustées, bien lacées. L’infrastrucure sera adaptée, à surface plane. Les obstacles seront éliminés au mieux, afin de prévenir tout rique de chute chez ces patients instables sur leurs jambes, parfois malvoyants ou « simplement » distraits.

 La toilette

Le gant, le savon, la serviette seront à disposition du patient. Il faut l’inciter à s’en servir de lui-même.

 L’habillage

S’habiller, c’est choisir, préparer ses vêtements, puis réaliser la séquence de l’habillage. Il faut laisser au patient le soin d’être l’acteur, autant que possible, de ces différentes étapes.

 L’alimentation

Le repas est un moment privilégié, qui doit se passer dans le calme et la bonne humeur. La disposition des couverts peut avoir son importance : respecter les automatismes du patient qui trouve toujours son couteau sous sa main droite. On peut faciliter la préhension des couverts en utilisant une assiette creuse.

 La fonction sphinctérienne

Toutes les 2 à 3 heures, il faut accompagner le patient aux toilettes, pour l’inciter et le stimuler dans cette fonction. On peut ainsi retarder la mise des changes et la perte totale d’autonomie sphinctérienne. La communication

 Le contenant

La communication orale sera simple, claire, douce, répétitive s’il le faut. Une communication peut aussi être véhiculée par le regard, les gestes, sourires (métacommunication). Ces types de communication constituent le maintien du patient dans la relation fondamentale à « l’autre ».

 Le contenu

Il faut proscrire tout propos qui pourrait êre mal pris par le patient. Il faut aussi éviter les mises en échec, pour au contraire, valoriser, gratifier, positiver, même s’il y a erreur.
 Calmer les agitationsCalme et patience serviront à amener progressivement le patient à coopérer. L’accueil des famillesLa famille apporte un amour et une volonté de bien faire auprès du patient dont il faut tenir compte, pour un meilleur accompagnement. La mise en institution est une épreuve difficile, il peut être parfois nécessaire de déculpabiliser la famille, la rassurer sur l’évolution de leur parent. Principe d’unicité de l’équipe soignanteL’encadrement et la formation du personnel est nécessaire, de même qu’une mise au point régulière avec une équipe la plus au complet possible : idéalement, infirmier, psychologue, aide-soignant, ergothérapeute, kinesithérapeute, assitante sociale, médecin, directeur de l’établissement.

La stimulation cognitive

La rééducation et la stimulation constituent aujourd’hui deux techniques d’intervention cognitive dans la prise en charge non pharmacologique des déficis démentiels. On désigne, par le concept d’intervention cognitive, l’utilisation de stratégies cognitives, en vue d’une optimisation des paramètres auxquels elles s’appliquent. Les principaux champs d’application de l’intervention cognitive sont :

  • la psychologie scolaire, avec les programmes d’éducation cognitive ;
  • la psychologie sociale, avec les programmes de formation professionnelle ;
  • la gérontologie ;
  • la neurogériatrie.

Dans ces 2 derniers domaines se sont respectivement développés les ateliers cognitifs comme un mode de réponse à la plainte mnésique de l’adulte normal, et les programmes de rééducation et de stimulation, comme une approche complémentaire de l’approche pharmacologique, dans la prise en charge des déficits cognitifs démentiels.

Relativement à ces différents champs d’application, il existe différents types d’intervention cognitive, répondant à des objectifs spécifiques : faire acquérir le non-acquis, développer l’acquis, réactiver les acquis non utilisés, compenser les défaillances par l’utilisation des fonctions compétentes, utiliser au mieux les ressources résiduelles. La rééducation cognitiveElle débute par le bilan des déficits, des capacités préservées, et des facteurs d’optimisation de ces performances. Ensuite, le thérapeute propose au patient des stratégies rééducatives spécifiques de ses troubles, adaptées à son cas particulier, tenant compte de son environnement familial et social. La stimulation cognitiveDifférentes techniques de stimulation cognitive sont mises en application, soit par des psychologues, généralement avec des patients ambulatoires, à des stades débutants, soit par des soignants, avec des patients institutionnalisés, à des stades plus avancés de la maladie.

L’objectif de cette stimulation cognitive est de renforcer, grâce à des exercices, les ressources cognitives, affectives et sociales résiduelles. Le principe de chacun de ces exercices est de créer un contexte, en utilisant le support perceptif comme un médiateur de l’attention et de la motivation.

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